. А. В. Добрович

Проблема бессознательного и ее связи с вопросами
психоматических отношений и клинической патологии^*

     (1) Вопрос о психосоматических отношениях, поднятый еще в античную эпоху, в наши дни приобретает особенно актуальное звучание .Вместо бесплодного противостояния «психиков» и «соматиков» сегодня время выдвигает требование синтеза, всего ценного, что было накоплено обоими направлениями мысли. Каковы же складывающиеся сегодня представления о связи психического и соматического?
     Начнем с того, что психоаналитики все чаще отказываются от расширительного толкования основного постулата Э.Фрейда том, что главным источником как психических, так и соматических страданий являются «противоречащие биологической природе человека» социокультурные нормы, формирующие на бессознательном уровне индивидуальной психики «психодинамический конфликт», который далее конституирует болезнь. Многие последователи Фрейда сегодня отдают предпочтение мысли о том, что социокультурные факторы в их индивидуально-психологическом преломлении создают только предрасположенность к заболеваниям разного рода, и лишь в особо оговоренных случаях детерминирует само заболевание. Отсюда вытекает ограничение показаний к психоанализу, а порой и отказ от этого метода.
     С другой стороны, даже исследователи, глубоко чуждые методологии фрейдизма, в наше время не отвергают участия психологических факторов (в том числе неосознаваемых) в этиопатогенезе разнообразных болезней и динамике их излечения. Имеющееся заболевание может приобретать для субъекта различное значение в зависимости от общего смысла его деятельности, занимая в осознаваемой и неосознаваемой иерархии его ценностей либо одно из первых, либо одно из последних мест. Это, безусловно, влияет на характер течения и темп обратного развития заболевания. Хорошо известно, например, что в психологической атмосфере активной и целенаправленной деятельности, постоянно питающей оптимизм субъекта, болезнь может быть легче перенесена и эффективнее преодолена, чем в атмосфере пессимизма и фиксации на страданиях .Но если это так, то анализ социокультурных влияний, формирующих предпосылки заболеваемости и устойчивости к болезням, перестает казаться бесплодным умствованием.
     Даже противникам психоанализа нелегко отрицать сегодня участие личностных факторов в динамике психозов, не говоря уже о неврозах и патохарактерологических развитиях. Тенденция психотика к «драматизации» действительности, к бредообразованиям с иллюзорным обнаружением врагов, преследователей, вредоносных сил и т.п. не может быть выведена непосредственно из патологии межнейронных связей, обмена веществ и т.д. Зато здесь явно выступают вперед «поиски смысла» (см. «закон смысла» у Ф. В. Бассина), то есть проявления психологической, личностной активности индивида на фоне патологически измененной работы мозга. Нет надобности подчеркивать зависимость психического статуса от таких факторов, как действие токсинов или аутотоксинов на мозг, действие травм, но это не дает оснований утверждать, что любая психическая дисфункция возникает в силу органических причин. Существуют и иные механизмы формирования психических дисфункций; в частности, механизмом такого рода является нарушение отношений между сознанием и бессознательной сферой психики человека.
     При этом ссылка на «бессознательное», в понимании Фрейда, необязательна. Психологический уровень адаптации индивида, как ныне ясно, включает в себя, помимо сознания, систему неосознаваемых психологических процессов. С наибольшей полнотой и продуктивностью эти процессы осмыслены, очевидно, теорией установки Д. Н.Узнадзе. Предполагаемое нейрофизиологическое «обеспечение» механизмом установки хорошо согласуется с воззрениями 
И П .Павлова, А. А. Ухтомского, П. К. Анохина, Н. А. Бернштейна на организацию высшей нервной деятельности. Проблематика бессознательного оживленно дискутируется сегодня также в свете новейших данных с полушарной асимметрией головного мозга. Иными словами, исследование бессознательных психологических факторов, влияющих на нарушение психики, в наше время становится общепризнанной сферой науки.
     Коснемся теперь соматических дисфункций, предположительно связанных с психикой. Если позиция ортодоксального фрейдизма предписывала усматривать в любом соматозе не что иное, как следствие интрапсихического конфликта, то уже в подходе Ф. Александера и представителей его школы безоговорочно принимается ограничительное толкование тезиса о «психогенном» происхождении болезней тела. Исследования этой школы позволили выделить лишь семь соматических заболеваний, детерминируемых психодинамическим конфликтом. Это пептическая дуоденальная язва, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, ревматоидные артриты, артериальная гипертония и тиреотоксикоз. Однако психодинамический конфликт рассматривается данной школой как болезнетворный фактор, действующий совместно с такими факторами внепсихологиского порядка как: врожденные конституциональные особенности субъекта, родовые микротравмы, органические заболевания младенческого возраста и т.п.. Сам же психодинамический конфликт увязывается этой школой с особенностями ухода за субъектом в младенческом возрасте (способы от груди, приготовления ко сну и т.п.), с эмоциональными травмами младенческого и детского возраста, с эмоциональной атмосферой семьи, специфическими чертами личности родителей и с дальнейшим эмоциональным опытом субъекта.
     Такой контекст психогенного детерминирования некоторых соматических страданий становится более приемлемым для современных представителей противостоящей фрейдизму позиции. В таком контексте спор может идти лишь о значимости тех или иных психологических факторов в ряду всех прочих патогенных моментов, а также о том, каким конкретным образом указанные факторы приобретают свою соматическую патогенность.
     Далее, по Фрейду и его ортодоксальным последователям (например, С. Ференчи. Ф Дейчу, М. Клейн и др.), в любом соматическом заболевании следует искать «символическое» отображение психодинамического конфликта: заболевание любого органа коренится в «символическом использовании» этого органа для выражения психодинамических коллизий на «языке тела». Выражаясь клинически, всякий соматоз должен рассматриваться (если следовать этой доктрине) как возникший по механизму исторической конверсии. Это представление находится, однако, в явном противоречии с фактами клиники. Коверсивно-исторические соматозы, имеющие достаточно очерченную синдромологическую картину, развивающиеся улице известными особенностями психического склада и встречающиеся относительно нечасто, разумеется, не могут расцениваться как «модель» формирования всех психогенных соматических заболеваний. Для современных исследователей психоанализа более характерно представление об опосредственном влиянии психологических факторов на соматическую сферу организма .С точки зрения школы Ф Александера .таким опосредствующим звеном является «эмоциональный отклик» субъекта.
     Мнение о болезнетворной роли отрицательных эмоций и целительной – положительных давно стало общим местом. Интересной и плодотворной является мысль Ф.Александера о том, что необходимо изучать влияние на соматику специфических эмоций, таких как испуг, заинтересованность, удовольствие, страдание, стыд, страх, гнев, настороженность и т.п.. Ведь нет оснований заведомо отрицать, что специфика эмоционального состояния может иметь отношение к специфике соматического отклика организма. Действительно, именно со специфическими переживаниями этого рода сопряжены для индивида и способ отучения его от груди в младенчестве, и установившаяся в его детские годы психологическая атмосфера семьи, и прочие упоминавшиеся моменты. Стереотипы аффективного реагирования, сложившиеся в детстве, могут, видимо, наложить свой отпечаток на эмоциональные реакции последующей жизни, что в свою очередь может за счет специфического вегетовисцерального отклика организма повысит уязвимость тех или иных органов и систем к болезнетворным факторам внепсихологического порядка.
     Общая для всех исследователей проблема заключается в том, чтобы постичь, каким конкретным образом взаимосвязаны психическое и соматическое. Для решения этого вопроса необходимо прежде всего решительно преодолеть методологические ошибки, типичные для некоторых психологов и психиатров, занимающихся психосоматической проблемой.
     (2) В этом плане заслуживает краткого обсуждения мнение американского специалиста Г.Вайнера. Он приводит три «классические» модели психосоматических отношений: «А» – психическое и соматическое независимы друг от друга, «В» – то и другое суть «две стороны медали», они сопутствуют друг Другу, но не находятся в причинно-следственной связи. «С» – психическое и соматическое взаимно детеминированы и могут «переходить» друг в друга .Решительно отдавая предпочтение модели «С», автор рассматривает несколько теоретических вариантов такого перехода. И все же сам этот переход остается для него непостижимым. «Каким образом, – спрашивает он, – нематериальный процесс такой, как эмоциональная реакция на «стрессогенную» ситуацию, порождает такие метарильные изменения, как повышение концентрации катехоламинов в моче или учащение сердцебиения?». В тупик ставит автора и переход в обратном направлении: «Каким образом нервные импульсы, изменения в концентрации энзимов или концентрации веществ-медиаторов... могут «продуцировать» (подчеркнуто нами – А. Д.) идеи, впечатления, чувства, настроения и т.п.?».
     Мы убеждены, что сама постановка этих вопросов в картезианском духе обрекает автора на бесплодное топтание по кругу. Задавая свой первый вопрос, Г. Вайнер игнорирует хорошо понимаемую школой Ф. Александера двойную роль эмоционального отклика: его роль переживания на уровне психического и одновременно его роль веготовисцерального отклика на уровне соматического. Кажется, Г. Вайнер упускает из виду, что по данным современной нейрофизиологии центры аффективного реагирования и центры вегетативной регуляции тесно взаимосвязаны посредством гипоталамуса и скорее всего являют собой единое целое как регуляторная система. Задавая свой второй вопрос, автор игнорирует то обстоятельство, что по современным представлениям психический уровень адаптации индивида должен располагать собственной структурой (в системном смысле слова) и собственной динамикой, которые не сводимы к структуре и динамике церебральных или иных материальных процессов. Информационный подход к психике который требует четкого разграничения категорий направляющего фактора и реализующего механизма психических феноменов. Если, например, реализующий механизм мысли вне всякого сомнения связан с церебральными процессами, то поиски направляющего (смыслообразующего) фактора мысли столь же несомненно выводят нас в «экстрацеребральное пространство» – сферу отношений между субъектом и его средой (в первую очередь социальной средой). Указание отношения и определяют содержательную сторону психических процессов что, в принципе, недоступно физиолгическому или нейрохимическому исследованию.
     Говоря языком нейрокибернетики, психический уровень адаптации индивида есть система информационная, а она не отождествима с материальной системой, на базе которой функционирует. Структурные элементы информационной системы суть сигналы в контексте сигнальной деятельности, а не вещества или нервные импульсы, принадлежащие материальной системе ( в данном случае – мозгу). При этом, как известно, один и тот же сигнал, в принципе, может быть реализован в информационной системе различными материальными средствами. Динамика сигналов и является «субстратом» таких психологических феноменов, как мысли, впечатления, настроения и т л.Таким образом, о прямом «продуцировании» мыслей, впечатлений и т.п. из нейрохимических или биоэлектрических изменений в мозгу вообще говорить не приходится (здесь мысль Г. Вайнера смыкается с известной максимой П. Ка6аниса «мозг выделяет мысль, как печень желчь»). Указанные материальные изменения могут лишь модифицировать характер сигналов, перерабатываемых на психологическом уровне: приводить к зашумливанию одних сигналов, к усилению или искажению других, что в конечном счете и оказывает влияние на мысли, впечатления, воспоминания, настроения и проч. Последние «продуцируются» все же на собственно психологическом уровне, а не «до» или «под» ним.
     (3) С нашей точки зрения, именно эмоционально-вегетативная сфера организма заслуживает наибольшего интереса как возможная инстанция «перевода» интрапсихических коллизий на язык соматических дисфункций и наоборот. Психогенный аффективный отклик может индуцировать через гипоталамические механизмы вегетовисцеральной регуляции определенные изменения в соматической сфере, а, с другой стороны, веготовисцеральные изменения в организме могут отображаться через гипотоламус возбуждением центров аффективного реагирования диэнцефально-лимбической системы, что становится достоянием психики как эмоциональное переживание. То обстоятельство, что иные аутогенные переживания как бы «отсутствуют» в сознании человека, не противоречит сказанному, а лишь подтверждает в очередной раз участие бессознательных процессов в психической жизни. Как указывал С. Л. Рубинштейн, «чувство может существовать и не будучи осознанным... Осознать свое чувство – значит не просто испытать связанное с ним волнение, а именно соотнести его с причиной и объектом, его вызывающим».
     При возбуждении аффективных центров межуточного мозга (или их торможении) меняется, очевидно, эмоциональная (сигнальная) окраска психически перерабатываемой информации, а уже вслед за этим меняется вся направленность психической деятельности. Возможно, указанное изменение состояния диэнцефально-лимбических аффективных центров модифицирует формирование актуальной установки индивида (как осознаваемого звена его психологической активности), вслед за этим неизбежно меняется и ассоциативный процесс, и мышление, и настроение,и т.д..Так, если на психологическом уровне возникает переживание тревоги, будь оно вызвано течением внешних событий или экспериментальной подачей слабого тока непосредственно в определенный участок диэнцефально-лимбической системы, то внимание, прошлый опыт, механизмы прогнозирования и все прочие блоки психической системы индивида, сознательные и бессознательные, начинают отслеживать во внешней или во внутренней среде организма возможные «причины» тревоги и формировать в организме предимпозицию к ожидаемому отрицательному фактору.
     Конечно, конкретный способ перекодирования психического в соматическое и обратно пока неизвестен, и здесь возможны далеко идущие допущения. Например, по гипотезе И.Г.Беспалько, «... клетки организма обладают какими-то формами, психического отражения... При этом высшие уровни отражения функциональной системы определяют в известных пределах деятельность и условия отражения низших ее отделов и наоборот». Автор опирается на мысль П . К. Анохина: «...в организме, несмотря на принципиально различные средства перекодирования, информационный эквивалент сохраняется». Отдавая должное смелости Г. И. Беспалько, мы находим,что она выглядит отнюдь не фантастической, если не принимать формулировки слишком буквально и считать, что именно эмоционально-вегетативный способ перекодирования содержаний психики используется для передачи информации на все уровни организации соматической сферы организма, вплоть до клеточного¹. В пользу этой мысли свидетельствуют данные о сдвигах в организме, сдвигах биохимических и одновременно информационных, которые сопряжены с возникновением эмоций.
     Коснемся в свете сказанного психосоматических отношений .В случаях истории перевод психического в соматическое может выглядеть «дословным». В большинстве же других случаев мы имеем дело не с соматическим «изображением» подспудных психологических трудностей, а с более или менее специфическим телесным откликом на них. Как бы то ни было, есть основания утверждать следующее: психологические коллизии отражаются на соматическом состоянии постольку, поскольку они затрагивают эмоционально-вегетативную сферу. Коснемся теперь сомато-психических отношений, изучение которых не менее актуально. Речь идет не о влиянии на мозг тех или иных агентов-»вредностей»; в центре вашего внимания – те соматические влияния на психику, которые могут быть детерминированы именно перекодированием сомато-вегетативных дисфункций организма в специфические аффективные состояния субъекта, пусть и неосознаваемые им. Наше рассуждение таково.
     Точно так же, как, например, состояние страха имеет в организме свой вегогуморальный эквивалент, некоторые вегетогуморальные сдвиги в организме получают на диэнцефально-лимбическом уровне мозга свое отображение в виде страха. Соматические сдвиги другой специфики, согласно этой идее, могут давать другие сдвиги в аффективных центрах межуточного мозга: тоску, настороженность, гнев, веселость и т п. Следует учитывать, что связанные с вегетативкой «темные ощущения», всегда приобретают для субъекта известную эмоциональную окраску: их повышенная интенсивность обычно имеет субъективный отклик в виде тревоги, угнетенности, страха, гневливости и т.п. Основываясь на этом, мы считаем возможным предположить, что соматическое заболевание, в принципе, способно оказывать влияние на психику, и именно через вегето-эмоциональное опосредствующее звено, т. е. еще на том этапе, когда токсические факторы, сопряженные с этим заболеванием, не проникают через гемато-энцефалический барьер.
     Не случайно в среде врачей-интернистов сложилось мнение, что самым ранним признаком развивающейся болезни тела оказывается изменение характерологических особенностей пациента. Специфика этого изменения иногда позволяет опытному интернисту догадываться, о природе предполагаемой соматической дисфункции².
     Изложенный подход к роли эмоционально-вегетативной сферы в взаимоотношениях соматического и психического позволяет иначе взглянуть на традиционный спор о «примате социального» или «примате биологического» в возникновении психосоматических заболеваний. Аффективный отклик на социальные факторы, так и на факторы сомато-церебрального порядка осуществляется с помощью одного и того же диэнцефально-лимбического вегето-аффективного аппарата. Поэтому социальные влияния (актуальные либо преломленные через психический склад субъекта) не могут болезненным образом перестроить ни психику, ни соматику, минуя аффективный отклик организма. Точно так же – посредством этого отклика – перестраивают психику вегетовисцеральные дисфункции.
     И, однако, социальные влияния, опосредствованные личностью человека, способны обеспечить на сознательном и бессознательном уровнях психики ту или иную форму психологической защиты индивида от аффективного отклика отрицательной окраски. Эта защита должна вводиться в действие независимо от того, имеет ли болезнетворный фактор социально-психологическое или биоорганическое, «эндогенное» происхождение. Развертывание механизмов психологической защиты парадоксальным образом приводит подчас к усугублению патологического статуса субъекта. Эта проблематика психологической защиты будет подробнее затронута ниже.
     (4) Если диэнцефально-лимбические регуляторы вегето-аффективного статуса организма действительно играют столь важную роль для перекодирования психического в соматическое и обратно, то стоит задаться вопросом: какими могут быть последствия органического или функционального поражения самих этих регуляторов? Моделью токого поражения нам представляется эндогенная депрессия – ремитирующее заболевание с преимущественной заинтересованностью диэнцефально-лимбической области мозга, связанное с периодическим дисбалансом обмена серотонина и моноаминов в организме.
     Как известно, при этом заболевании в его типичной форме субъектом переживается длительное состояние непереносимой тоски, в некоторых случаях с мучительной тревогой, а в других – с глубокой апатией и болезненным чувством «бесчувственности». Что касается сопутствующих расстройств в соматической сфере, то они исчерпываются именно вегетативными сдвигами (нарушение ритма бодрствования и сна, отсутствие аппетита, запоры, нарушения обменно-трофического и вазамоторного характера и т.п.). Если проанализировать собственно психологический отклик на это страдание, то обнаруживается, что пациент вначале не находит ему никаких объяснений, либо переживая безотчетную («плавающую») тревогу, либо считая себя «уставшим от жизни», «утратившим силу воли» и т л. Как бы то ни было, на этом начальном этапе он затрудняется связать происшедшую с ним перемену с конкретными фактами своей личной социальной или духовной жизни. Однако в дальнейшем он неизменно приходит к «обнаружению» такой связи, к выведению своего состояния из своего осознанного бытия; причем его истолкование происходящего сразу приобретает характер некорригируемых идей. Это депрессивный бред, всегда имеющий вид убеждения в несостоятельности: моральной (идеи греховности), социальной (идеи неспособности к каким-либо достижениям), психической (идеи помешательства, потери памяти и т.п.), физической (ипохондрический бред – ожидание неотвратимой инвалидизацииили смерти от неизлечимого недуга), либо тотальной.
     Поставим себя на место психоаналитика, столкнувшегося со случаем эндогенной депрессии, но трактующего ее как следствие психодимического конфликта. Он приступает к постепенному вскрытию комплексов пациента, делает содержание этих комплексов доступным для сознания и отреагирования и со временем убеждается, что депрессия прошла. Уместен, однако, вопрос: не оказывается ли он введенным в заблуждение?
    

Следует иметь в виду, что длительность депрессивной фазы колеблется у разных больных от нескольких месяцев до нескольких лет; по прошествии этого срока депрессия проходит сама по себе, поскольку спонтанно восстанавливается оптимальный модус обмена серотонина и моноаминов в организме .Не может не броситься в глаза, что длительность депрессивных фаз соответствует эмпирически найденной длительности психоаналитического лечения. Следовательно, современным сторонникам психоаналитического метода предстоит нелегкая задача: привести научные доказательства того, что именно разрешение психодинамического конфликта способствовало избавлению пациента от эндогенной депрессии. Мы не отрицаем, что переносить это заболевание, так сказать, «рядом с психотерапевтом» легче, чем в одиночестве. Однако по клиническим соображениям психиатру, распознавшему эндогенную депрессию, следует как можно быстрее перейти к психофармакологическим средствам. Дело в том, что без применения антидепрессантов, анксиолитиков, ноотропов больной в состоянии депрессии часто приходит к суицидальным намерениям, иногда внезапно реализуемым в состоянии отчаяния и страха.
     Достаточно часто эндогенная депрессия имеет атипичное течение; в рамках данной работы нам наиболее интересны случаи «маскированной» депрессии, открытие которой является, на наш взгляд, выдающимся событием психиатрии X X века. Маскированная депрессия характеризуется отсутствием отчетливого аффекта тоски; место этого аффективного расстройства здесь занимают обильные и разнообразные сенестопатии на фоне нарастающей тревоги больного за свое здоровье. Речь идет, по-видимому, о «темных ощущениях», которые в данном случае становятся чрезвычайно яркими и мучительными, поглощают все внимание больного и вызывают у него предположения о тех или иных тяжелых недугах. Иногда при этом субъекта внезапно охватывает «животный страх», побуждающий его к суициду. Дальнейшее течение заболевания характеризуется обилием вегетовисцеральной симптоматики, имитирующей самые разные заболевания (от стенокардии до перемежающейся лихорадки, от экземы до почечной колики) и дающей повод для множества ложных диагнозов. (Отметим, что выделенные школой Ф. Александера психосоматические заболевания часто фигурируют в ложной диагностике при маскированной депрессии). Далее болезнь может перейти в депрессивно-ипохондрический бред, и тогда она наконец распознается как атипичная эндогенная депрессия, но может и начать обратное развитие без того, чтобы быть распознанной, т.е. оставив у клинициста впечатление соматического либо «психосоматического» (в фрейдовском смысле) заболевания. Свою истинную природу она тем не менее высказывает целым рядом клинических признаков, из которых выделим здесь два:

     1) соматические симптомы, будучи резистентны к какой бы то ни было форме терапии, проходят при применении антидепрессантов,
     2) каким бы ни было лечение, пациенту в течение нескольких месяцев или лет становится лучше (что вполне понятно, т. к. эндогенная депрессия имеет фазное течение).

     Поставим себя на место психоаналитика, не распознавшего маскированную депрессию. В данной ситуации шансы впасть в заблуждение (иногда роковое для пациента) резко возрастают. Внешняя сторона дела такова, как если бы за счет разрешения психодинамического конфликта исчезло «классическое» конверсионное заболевание. Фактически же закончилась депрессивная фаза, самопроизвольно восстановился метаболический баланс в организме. После всего сказанного нас не должно удивлять, если в ближайшее десятилетие интерес многих исследователей и врачей к психодинамическим коллизиям («фиксация либидо», «эдипов комплекс», «вытеснение», «перенесение» и т.д.) заметно угаснет. Факты исчезновения «психосоматической» симптоматики вместе с окончанием депрессивной фазы и вне зависимости от вмешательства психоаналитика переворачивают едва ли не вековую веру в необходимость такого вмешательства, и как раз это обстоятельство делает открытие маскированной депрессии выдающимся событием современной теории душевных болезней.
     (5) Складывается парадоксальная ситуация. С одной стороны, все большее число соматических и психических дисфункций «отвоевывается» у психоанализа данными клиники и параклинических дисциплин. С другой стороны, именно непредубежденный клинический взгляд на некоторые соматические заболевания, неврозы, патохарактерологические развития и даже на психозы выявляет несомненое участие бессознательных механизмов психологической защиты в формировании, течении и обратном развитии этих болезней.
     Приглядимся хотя бы к той же эндогенной депрессии, о которой только что шла речь. Обратим внимание на одро уже упоминавшееся обстоятельство, а именно: если на первом этапе депрессии заболевание не находит постижимых для сознания больного причин своей угнетенности, вялости и т л., то в последующем его умственному взору открывается непререкаемо «убедительная» связь переживаемого с внешними и внутренними коллизиями его жизни либо с «точно угаданным» им медицинским диагнозом. Этот сдвиг в трактовке больным своего состояния было бы необычайно трудно вывести из динамики нейрохимических и биоэлектрических процессов (максима «мозг выделяет мысли, как печень желчь» оставалась бы единственным методологическим приемом для объяснения происходящего). Зато этот сдвиг со всей определенностью распознается как поиск смысла того, что происходит, – поиск и обретение, согласно «закону смысла», действие которого мы уже упоминали, касаясь механизма бредообразования вообще. Причем такого рода осмысление, концептуализация атакующих сознание переживаний и ощущений явно принадлежит собственно психологическому уровню адаптации индивида, а не вегетовисцеральному, нейрогуморальному и т.п. Что же стоит за этой психологической процедурой, осуществляющейся вне сознательных интенций и превращающей непонятное и страшное для субъекта в осмысленное, «опредмеченное» и уже поэтому менее страшное? Очевидно, за этим стоит организуемая психикой на бессознательном уровне психологическая защита, которая способствует эффективности защиты других модальностей: вегетогуморальной, нейрохимической и т.д..
     Именно защитно-психологический характер ложных убеждений (например ипохондрических при депрессиях) объясняет нам их некорригируемость, их бредовую форму. Ведь известно, что лица с бредовыми идеями лишь в отдельных случаях являются вообще интеллектуально сниженными и необучаемыми; чаще можно наблюдать парадоксальную сохранность интеллекта у бредового больного, но сохранность применительно ко всему тому, что лежит за пределами его бредовой системы, будь то игра в шахматы, художественное творчество, изобретательство и даже житейские расчеты, если они не «агглютинированы» с бредом.
     Упомянутая форма психологической зашиты (концептуализация), как нетрудно заметить, тождественна «рационализации» по З. Фрейду. Мы убеждены, что проявления рационализации обнаруживаются не только в обыденной жизни и при неврозах, но и при психозах, способствуя в последнем случае бредообразованию. Здесь уместно напомнить, что Фрейдом выделен целый ряд феноменов этого рода, (сублимация, символизация, фантазия, вымещение, проекция и т.п.). Их функция – «предотвращение клинически проявляющихся следствий психогении», по мнению В. М. Блейхера и Л. И. Завилянской, «а также соматогении», добавили бы мы. Саногенное, но в некоторых случаях и патогенное действие этих динамизмов в обыденной жизни и при неврозах общеизвестно и достаточно широко освещено в литературе; действие их при психозах раскрыто в меньшей степени. Мы попытались отчасти восполнить этот пробел, обратившись выше к клинике эндогенной депрессии. Не меньшего внимания заслуживают данные из клиники шизофрении.
     Профессиональный клинический подход к этому заболеванию отчетливо коррелирует с психоаналитической доктриной, согласно которой причину психоза следует искать в «психогенно» измененной динамике либидо в форме ауто-эротизма (нарциссизма), а доведение до сознания пациента вытесненных ауто-эротических комплексов становится лечебным фактором. Психологизация шизофрении во многом потерпела крах; хотя странно было бы думать, что болезненные явления в мозгу больного шизофренией, имеющие нейрогуморальную природу и грубо изменяющие его душевную жизнь, отменяют сам факт душевной жизни и лишают смысла изучение динамики сознания и бессознательного при этом заболевании. «Каковы бы ни были причины этого психоза, – писал о шизофрении Л. С. Выготский, – психология вправе изучать явления распада личности с психологической точки зрения, ибо этот распад происходит по психологическим законам, хотя бы первичным толчком, первопричиной этого распада служили причины внепсихологического порядка».
     (6) Наш собственный многолетний опыт изучения субъективной стороны переживаний больных шизофренией убеждает нас в том, что личность заболевшего, пока она полностью не разрушена болезнью мозга, является до какой-то степени «соавтором» психоза: «интерпрепаратом», «защитником» или «оппонентом» переживаемого. Даже на далеко зашедших этапах шизофрении личность больного, как бы ни была она «расщеплена» эндогенным процессом в мозгу, остается активизированной. Парадоксальным образом факт такого расщепления свидетельствует о ее сохранности, при глубочайшем изменении модуса ее существования. Это и неудивительно, принимая во внимание подтверждающийся нашими наблюдениями аутоэротизм больных. Он проявляется в клинически бесспорной регрессии либидо на все более ранние стадии: гомосексуальную, инцестуозную, генитальную, анальную, оральную. Но при этом объектом фиксации либидо все в большей мере становится психическое «Я» больного, что и обуславливает активные психодинамические процессы в сфере его личности, включая сознание и бессознательный уровень психики.
     Мы не придерживаемся ни мнения Фрейда о психогенной природе аутоэротизма при шезофрении, ни его концепции об «энергии либидо». Наша собственная точка вкратце такова. Нейрогуморальный патологический процесс при этом заболевании высказывает еще в продромальной стадии явную дефицитарность субъекта в смысле возможности получать положительные эмоции от контакта с внешними стимулами. Это и есть аутоэротизм (нарциссизм) больного шизофренией .Собственное тело и собственное психическое «Я» оказываются единственным надежным источником положительных эмоций. Здесь приходится думать об особой перестройке всей той схемы функционирования мозга, которая в норме обеспечивает возбуждение «центров удовольствия» в диэнцефально-лимбической системе при контакте организма с соответствующими внешними раздражателями. Данная гипотеза позволяет по-новому взглянуть на аутизм больных. По мере развития болезненного процесса они все меньше нуждаются в какой-либо коммуникации, кроме внутренней, обычно реализуемой в виде общения с «голосами», но в проявлении «голосов» немалую роль играет сохранная психологическая защита, как бы отщепляющая одну часть содержаний психики от другой и создающая иллюзию «контакта с собеседниками». Здесь весьма уместен термин «патопсихологичская защита», предлагаемый В. М. Блейхером с соавторами. Психодинамические процессы при шизофрении хорошо прослеживаются в тех случаях, когда традиционный синдромологический анализ дополнен клинико-психологическим.
     Обратимся к одному из наших наблюдений, выступаемому в качестве своеобразной «модели» психодинамики при шизофрении. Больная К., 26 лет. В десятом классе чрезвычайно привязалась к преподавательнице. Окончив школу, продолжала навещать ее дома, дарила цветы, книги. Когда у нее были гости, это огорчало К.: было ясно, что сегодня ей уделят меньше внимания, чем обычно. Однажды в такой ситуации ей пришло в голову, что столь уважаемая многими женщина в действительности является «агентом иностранной разведки», а ее жилье – «явочная квартира». К. стала часами регистрировать всех, кто входил в парадное, отмечала, как долго каждый остается в доме и с каким выражением лица выходит. Она не сомневалась, что разные люди, войдя в парадное, направляются именно в известную ей квартиру. «Обнаружила», что иногда при появлении очередного посетителя у учительницы гаснет свет или задергивается штора на окне; «заметила», что, покидая дом, каждый посетитель «воровато озирается по сторонам», и т л. Обратилась в органы госбезопасности, где ее поведение дало повод заподозрить психоз. После длительного стационарного лечения выписалась с диагнозом: «шизофрения, параноидная форма».
     По-прежнему наблюдала за домом учительницы. Объяснилась с ней и «поняла» , что теперь ей «несдобровать». Стала замечать за собой слежку на улицах. Набросилась на прохожего, который якобы сопровождал ее несколько кварталов. Снова прошла курс стационарного лечения; после выписки наблюдение за домом учительницы продолжала. Однажды по ракрасневшемся щекам мужчины, выходившего из дома, «поняла», что у него только что был половой акт с учительницей. В дальнейшем регистрировала десятки мужчин, с которыми будто бы та сожительствовала. Со временем обнаружила, что «для сексуальных оргий» к учительнице ходят также и женщины .Теперь «догадалась», что та еще в 10 классе приблизила ее к себе, чтобы сделать со временем сексуальной партнершей. Считала себя морально и физически обесчещенной, вспоминая «двусмысленные обнимки» учительницы. Идеи «шпионского гнезда» получили при этом новое развитие: учительница будто бы завлекает женщин для разврата, а затем, влюбив их в себя, использует как «связных агентов».
     В последующем у К. появились идеи гипнотического воздействия со стороны учительницы на ее мозг (с «мысленной передачей» угроз и оскорблений), идеи сговора «шпионки-лесбиянки» с аппаратом милиции и госбезопасности («все через нее прошли») и т.п. Больная стационируется ежегодно «переведена на I I группу инвалидности.
     К анализу случая: трудно не заметить, что идея «шпионского гнезда» заместила в сознании К. вытесненное гомосуксуальное влечение, которое можно трактовать как аутоэротическую ориентацию либидо (влечение к субъекту, в значительной мере индентифицированной с «Я»). Толчком к патологической фантазии (на фоне начавшегося болезненного процесса в мозгу больной) явилось не что иное, как чувство ревности. Гомосексуальное влечение к учительнице оказалось вытесненным, замещенным и лишь спустя определенной время вернулось в сознание больной в виде патологической проекции (это учительница, а не она, К., является будто бы извращенным субъектом). Далее мы наблюдаем явления патологической рационализации: больная по-своему «логично» приводит в систему то, что кажется ей «фактами». Чрезвычайно любопытно (с точки зрения психологической защиты),что бред шпионажа, преследований и т.п. поначалу маскирует для сознания больной истинные мотивы ее стойкого интереса к бывшей наставнице. Далее начинает действовать патологичский динамизм диссоциации: вытесненные вожделения возвращаются в сознание больной как «дистанционное воздействия» со стороны объекта влечения, как передача «чужих» идей непосредственно в голову. Случай, как нам представляется, хорошо иллюстрирует участие механизмов патопсихологической защиты в формировании психотической продукции: от паранойяльного бреда до синдрома Кандинского-Клерамбо.
     Согласно ряду наших исследований, аутоэротические побуждения, возникающие при шизофрении, изгоняются («вытесняются») из сознания как табуированные, несовместимые с нарцисиссическим возвеличиванием «Я». При дальнейших прорывах этих побуждений в сознание начинают действовать бессознательные патопсихологические защитные механизмы: фантазия, символизация, проекция, рационализация и т. п., способствующие бредообразованию. По мере углубления болезненного процесса действие этих динамизмов приобретает все более патологический характер, участвуя в возникновении и сюжетном оформлении иллюзорно-галлюцинаторной симптомики. Далее динамизм диссоциации допускает в сознание вытесненный материал в виде «чужого» материла – «сделанных» мыслей, чувств, ощущений и т л., переданных в голову (или другую часть тела) воображаемыми «партнерами контакта». Далее нарастающее нарциссическое возвеличивание собственного психического «Я» способствует формированию парафренных явлений (фантастический бред величия). Динамизм регрессии переводит поведение больного на инфантильный уровень. Лишь в кататоно-гебефренных состояниях шизофрении дезорганизация личности столь глубока, что больной может онанировать на глазах окружающих, пожирать собственный кал (регрессия к анальному аутоэротизму) или стремиться к изнасилованию матери (регрессия к инцестуозной стадии либидо). Но в этих состояниях личность продолжает «звучать», по меньшей мере, как объект протеста, «сбрасываемое ярмо». Шизофренический психоз выступает, можно сказать, в роли психоаналитика, постепенно делающего тайное явным, обнажающего те пласты бессознательного в психике больных, которые не так то легко наблюдать в начале болезни .С нашей точки зрения, шизофрения , гротескным образом раскрывая отношения сознания и бессознательного в психике человека (в данном случае на материале аутоэротической психодинамики) .является уникальным и еще недостаточно используемым полигоном для изучения этих отношений как таковых на любом материале.
     (7) Таким образом, мы прослеживает участие бессознательных механизмов психологической защиты в самых разных случаях патологии, включая эндогенные психозы и не говоря уже о соматических, психосоматических заболеваниях, о неврозах и патохарактериологических развитиях, где действие этих механизмов считается неоспоримым. Поэтому взамен устаревших концепций «тотальной» психогении либо «тотальной» соматогении современной науке предстоит разработать системный, синтетический подход к проблеме психосоматических и соматопсихических отношений.
     Разумеется, все изложенное в настоящем сообщении носит характер постановки вопроса и нуждается как в теоритико-методологической, так и эмпирической проверке. Однако, с точки зрения практической медицины, несомненным сегодня представляется следующее:

а) невозможно игнорировать психологические (в том числе бессознательные,
    «глубинно»-психологические) моменты, даже при безусловно соматогенных или
    цереброгенных заболеваниях;
б) невозможно игнорировать вегетовесцеральные и соматические моменты, даже при
    несомненных психогениях.Для современной медицины характерно как 
    использование психотерапии даже в случаях соматической патологии, включая 
    церебральную, так и использование психофармакологических средств и средств, 
    нормализующих вегетовисцеральные функции, в случаях, безусловно, психогенной 
    патологии. Взамен «конкурирующих» тактик на повестке дня стоит их 
    осмысленное взаимодействие.

     Резюмируя, подчеркнем еще раз, что в свете современных научных данных методологически несостоятельными оказываются и попытки психоанализа «все объяснить» за счет психогении; и физикалистские попытки редуцировать всю соматическую патологию и даже всю психопатологию к соматоцеребральным дисфункциям. И тот, и другой путь этиопатогенеза (если только теоретически допустимо отрывать один от другого) выступает лишь как частный случай в более общей и куда более сложной системе психосоматических зависимостей. Раскрытие подлинных закономерностей формирования и обратного развития соматических и психических заболеваний настоятельно требует системного подхода.
_______________________
¹ Отрицать существование такой передачи в наше время было бы бессмысленным: достаточно сослаться на 
    исследования Л. Шертока о внушенных под гипнозом ожогах, дающих на биопсии «совместимую с диагнозом 
    ожога» гистологическую картину.
²  Психиатр в таких случаях может ограничиться констатацией неврозо- или психопатоподобного состояния; 
    психиатр психоаналитической школы нередко считает своим долгом приступить к анализу психодинамики 
    пациента, постулируя психогенную природу его состояния. А между тем его природа иная, и место психиатра 
    вскоре занимает врач-интернист. 
----------------------------
* А. В. Добрович, «Проблема бессознательного и ее связи с вопросами психоматических отношений и 
   клинической патологии», стр. 174 – 186 / «Бессознательное», том I, агентство «Сагуна», Новочеркасск, 
  1994, – 224 с.